Fragebogen Erwachsene (männlich)
 
Sehr geehrte Herren,

um die Wartezeit so gering wie möglich zu halten, möchte ich Sie bitten die unten aufgeführten Fragen zu beantworten. Ich habe durch die von Ihnen ausgefüllten Fragen einen schnelleren Überblick und kann mich somit präziser auf Ihre Belange konzentrieren und die administrativen Tätigkeiten nach der Behandlung ausführen.
Bitte f├╝llen Sie den Fragebogen vor dem Termin aus und senden diesen mit dem Button Daten absenden am Ende des Formulars ab.
Falls sie Aufnahmen aus bildgebenden Verfahren (CT, MRT, Röntgen usw.) haben, ist es für die Anamnese hilfreich die letzten Bilder zum Behandlungstermin mitzubringen.

Name
Vorname
Strasse, Hausnummer
PLZ Wohnort
Geburtsdatum
Telefonnummer/ Mobilnummer
E-Mail Adresse
Krankenversicherung/ Zusatzversicherung
Beruf
Vereinbarter Behandlungstermin


Grund der Konsultation:



Chronische Erkrankungen: (z.B. Schilddrüsenunterfunktion, Herzarrhythmien)



Unfälle: (können auch schon in der Kindheit passiert sein)



Operationen: (z.B. künstliche Gelenke, Gallensteinentfernung)



Stuhlverhalten: fest/ breiig /flüssig
regelmäßig (mehrmals am Tag)/ unregelmäßig (nur ab und zu innerhalb einer Woche)



Bauchbefindlichkeit: Blähungen/ Völlegefühl/ Druckgefühl oder Schmerzen um den Bauchnabel/ Bauchschmerzen unterhalb des Brustbeins



Prostata



Blase: häufiges Wasserlassen (bei normaler Trinkzufuhr)/ Inkontinenz/ Nachtropfen



Medikamente dauerhaft: (z.B. Hormone)



Sportliche Aktivit├Ąten:



Sehr geehrter Patient,
eine Absage von Terminen sollte nur in absolut dringenden Fällen, jedoch mindestens 24 Stunden vorher erfolgen.
Nicht rechtzeitig abgesagte Termine werden Ihnen gemäß § 615 BGB privat in Rechnung gestellt!

Hinweise zu anfallenden Kosten