Fragebogen Kinder, Jugendliche 5 bis 17 Lebensjahr
 
Liebe Eltern,

um die Wartezeit so gering wie möglich zu halten, möchte ich Sie bitten die unten aufgeführten Fragen zu beantworten. Dadurch erhalte ich einen schnelleren Überblick und kann mich somit länger auf ihr Kind konzentrieren und kann die administrativen Tätigkeiten nach der Behandlung ausführen.
Füllen Sie den Fragebogen vor dem Termin aus und senden diesen mit dem Button Daten absenden am Ende des Formulars ab. Die Beantwortung der Fragen erfolgt auf freiwilliger Basis.

Vorname, Name Kind
Anschrift Kind
Geburtsdatum Kind
Vorname, Name Erziehungsberechtigter
Geburtsdatum Erziehungsberechigter
Rechnungsanschrift Erziehungsberechigter
falls die Adresse vom Kind abweichen sollte
Telefon Festnetz
Telefon Mobil
E-Mail Adresse
Krankenversicherung Privat (PKV)
Krankenversicherung Gesetzlich (GKV)
Zusatzversicherung für Heilpraktiker
Vereinbarter Behandlungstermin
(bitte um vorherige Terminvereinbarung)


Grund:



Anamnese:

Motorische Entwicklung Impfungen Infektanfälligkeit
Schlafstörungen Konzentration Sprache
Freizeitaktivitäten Sport




Sehr geehrte(r) Patient(in),
eine Absage von Terminen sollte nur in absolut dringenden Fällen, jedoch mindestens 24 Stunden vorher erfolgen.
Nicht rechtzeitig abgesagte Termine werden Ihnen gemäß § 615 BGB privat in Rechnung gestellt!

Behandlungsvertrag
Zur Kenntnis genommen