Fragebogen Kinder und Jugentliche
 
Liebe Eltern,

um die Wartezeit der Kinder / Jugendliche so gering wie möglich zu halten, möchte ich Sie bitten die unten aufgeführten Fragen zu beantworten. Ich habe durch die von Ihnen ausgefüllten Fragen einen schnelleren Überblick und kann mich somit länger auf ihr Kind konzentrieren und kann die administrativen Tätigkeiten nach der Behandlung ausführen.
Bitte füllen Sie den Fragebogen vor dem Termin aus und senden diesen mit dem Button Daten absenden am Ende des Formulars ab.

Vorname, Name Kind
Vorname, Name Erziehungsberechtigter
Anschrift Kind
Anschrift Erziehungsberechtigter
Geburtsdatum
Telefonnummer/ Mobilnummer
E-Mail Adresse
Krankenversicherung/ Zusatzversicherung
Vereinbarter Behandlungstermin


Grund:



Anamnese:

Motorische Entwicklung Impfungen Infektanfälligkeit
Schlafstörungen Konzentration Sprache


eventuell Anamnese nach der Geburt: (siehe gelbes Kinder- Untersuchungsheft)

APGAR (Herzfrequenz, Atmung, Tonus, Reaktion, Hautfarbe, 1-10) :

APGAR nach 1 Min APGAR nach 5 Min APGAR nach 10 Min
Nabelschnur PH- Wert der Nabelarterie Plazentaablösung
Gewicht in Gramm Länge in cm Kopfumfang in cm
Welche Kopfform Gelbsucht? Schiefhals
Bonding Trennung Erster Schrei
Ist gestillt worden Wie lange ist gestillt worden  
 
Wie war die erste Zeit
für das Baby
Wie war die erste Zeit
für die Mutter
 
 


eventuell Anamnesebogen Geburt:

Ort der Geburt Geburtsmodus  
 
Geburtstermin Tage Wochen
Frühgeburt SSW  
 
Einleitung Mittel  
 
Kindslage Dauer der Wehen Presswehen
Begleitung während der Geburt Wenn, ja welche Person  
 


eventuell Anamnesebogen Schwangerschaft

Die Fragen beziehen sich auf die jeweiligen Entwicklungsstadien wie z.B. Erkrankungen, Unfälle, starke psychische Belastungen, Medikament u.a..

1.Trimenon, 1-ster bis 3-ter Schwangerschaftsmonat: Wenn ja, welche
2.Trimenon, 4-ter bis 6-ter Schwangerschaftsmonat: Wenn ja, welche
3.Trimester, 7-ter bis 9-ter Schwangerschaftsmonat: Wenn ja, welche


Sehr geehrte(r) Patient(in),
eine Absage von Terminen sollte nur in absolut dringenden Fällen, jedoch mindestens 24 Stunden vorher erfolgen.
Nicht rechtzeitig abgesagte Termine werden Ihnen gemäß § 615 BGB privat in Rechnung gestellt!

Hinweise zu anfallenden Kosten