Fragebogen Neugeborene 1. Tag bis Ende 4. Woche
 
Liebe Eltern,

um die Wartezeit so gering wie möglich zu halten, möchte ich Sie bitten die unten aufgeführten Fragen zu beantworten. Dadurch erhalte ich einen schnelleren Überblick und kann mich somit länger auf ihr Kind konzentrieren und kann die administrativen Tätigkeiten nach der Behandlung ausführen.
Füllen Sie den Fragebogen vor dem Termin aus und senden diesen mit dem Button Daten absenden am Ende des Formulars ab. Die Beantwortung der Fragen erfolgt auf freiwilliger Basis.

Vorname, Name Kind
Anschrift Kind
Geburtsdatum Kind
Vorname, Name Erziehungsberechtigter
Geburtsdatum Erziehungsberechigter
Rechnungsanschrift Erziehungsberechigter
falls die Adresse vom Kind abweichen sollte
Telefon Festnetz
Telefon Mobil
E-Mail Adresse
Krankenversicherung Privat (PKV)
Krankenversicherung Gesetzlich (GKV)
Zusatzversicherung für Heilpraktiker
Vereinbarter Behandlungstermin
(bitte um vorherige Terminvereinbarung)


Grund:



Anamnesebogen Geburt:

Ort der Geburt Geburtsmodus  
 
Geburtstermin Tage Wochen
Frühgeburt SSW  
 
Einleitung Mittel  
 
Kindslage Dauer der Wehen Presswehen
Begleitung während der Geburt Wenn, ja welche Person  
 


Anamnese nach der Geburt: (siehe gelbes Kinder- Untersuchungsheft)

APGAR (Herzfrequenz, Atmung, Tonus, Reaktion, Hautfarbe, 1-10) :

APGAR nach 1 Min APGAR nach 5 Min APGAR nach 10 Min
Nabelschnur PH- Wert der Nabelarterie Plazentaablösung
Gewicht in Gramm Länge in cm Kopfumfang in cm
Welche Kopfform Gelbsucht? Schiefhals
Bonding Trennung Erster Schrei
Ist gestillt worden Wie lange ist gestillt worden  
 
Wie war die erste Zeit
für das Baby
Wie war die erste Zeit
für die Mutter
 
 


Anamnese bis jetzt:

Motorische Entwicklung der Grobmotorik
Bauchlage (BL) möglich mind. 3sec.
Motorische Entwicklung der Grobmotorik
Bauchlage und hebt den Kopf


Sehr geehrte(r) Patient(in),
eine Absage von Terminen sollte nur in absolut dringenden Fällen, jedoch mindestens 24 Stunden vorher erfolgen.
Nicht rechtzeitig abgesagte Termine werden Ihnen gemäß § 615 BGB privat in Rechnung gestellt!

Behandlungsvertrag
Zur Kenntnis genommen